Le XERFI se penche sur l'avenir des prestataires de santé à domicile

Xerfi vient de publier une étude sous le titre :

« La dynamique des prestataires de santé à domicile : scénario prospectif 2023 - Quels leviers de croissance et évolutions du jeu concurrentiel face aux baisses de prix et à l'obligation d'accréditation ? »

La frénésie d'achats qui s'est emparée des prestataires de santé à domicile (PSAD) en France depuis les années 2010 est en train de retomber. Les acteurs dominants comme Air Liquide, SOS Oxygène, Isis et Elivie/Asdia ont en effet verrouillé leurs positions. Désormais, seuls des ajustements à la marge sont envisageables. C'est ainsi que certains consolidateurs (Bastide, Santé Cie par exemple) peuvent encore faire quelques emplettes en rachetant des petites sociétés (moins de 5 millions d'euros de chiffre d'affaires). La Poste peut également se rapprocher de nouvelles associations, en particulier celles qui ont des difficultés de gestion. La plausible sortie de Linde du médico-technique pourrait également ouvrir de nouvelles opportunités de développement. Et, à plus long terme, des géants de la dépendance et/ou de l'hospitalisation pourraient prendre pied dans le médico-technique. Si le chiffre d'affaires des PSAD devrait s'apprécier de 4% par an en moyenne d'ici 2023, leurs marges d'exploitation - restées à un niveau élevé depuis des années (plus de 17% l'an dernier) - pourraient perdre près de deux points sur la période, selon les prévisions des experts de Xerfi Precepta. La faute aux nouvelles restrictions tarifaires et à l'augmentation des charges variables (frais logistiques et rémunérations de leurs sous-traitants comme les infirmiers libéraux) liée à la hausse des volumes. Les montants versés par l'assurance maladie au titre de ces prestations de santé à domicile en 2020 (+6% à 3 milliards d'euros) ont déjà presque doublé en dix ans. Sur ce total, l'assistance respiratoire fait la course en tête (63% des montants), suivie de loin par l'insulinothérapie par pompe externe (16%), la perfusion (13%) et la nutrition (8%).

Remboursés à hauteur d'environ 90% par l'assurance maladie, les prix de facturation des prestations sont fixés par les pouvoirs publics. Les prestataires peuvent donc être pénalisés par des baisses de tarifs, un encadrement plus contraignant des traitements (comme pour la PPC, ou pression positive continue, depuis 2018), voire des suppressions de prise en charge. Et il y a fort à parier que les baisses de prix - levier des autorités pour freiner la hausse exponentielle des prises en charge à domicile et maîtriser les dépenses de santé - perdurent. Cet impératif va en effet devenir plus prégnant face au déficit de la branche maladie en 2020 du fait de l'épidémie de coronavirus. Déjà, les baisses de prix dans l'insulinothérapie, gelées l'an dernier, ont commencé à s'appliquer au 1^er janvier 2021. Des discussions sont également en cours pour tailler une nouvelle fois les prix dans la PPC. Quant au cadre réglementaire jusqu'ici peu contraignant, il va se durcir d'ici juillet 2022 pour les acteurs avec l'entrée en vigueur d'une certification qualité.

La course à la taille n'est plus d'actualité...

Dans ce contexte, la course à la taille a longtemps été la solution pour se développer, en particulier chez les leaders (Air Liquide, Isis et SOS Oxygène) qui trustent désormais 65% du marché. Sauf que les cibles d'envergure se font rares. Face aux perspectives de développement limitées dans l'Hexagone, les opérateurs de grande taille se tournent alors vers l'international, certains jetant même leur dévolu sur les Etats-Unis et l'Asie, entre autres.

A l'instar de nombreux autres acteurs de la santé, les PSAD misent également sur les dispositifs numériques comme les solutions de télémédecine, les applications mobiles et, plus globalement, les systèmes d'information. Ils cherchent en effet à s'adapter aux évolutions réglementaires mais aussi à gagner en efficacité. Pour accroître leurs revenus, certains acteurs n'hésitent pas non plus à élargir leur champ d'intervention. Si les niches de la stomathérapie et de l'urologie sont explorées depuis des années, la cicatrisation constitue un nouveau relais de croissance à fort potentiel.

... contrairement à la quête de puissants alliés

Plus globalement, les sociétés de santé à domicile cherchent à s'intégrer dans l'écosystème des patients en nouant des liens avec les professionnels ou les structures qui interviennent dans le parcours de soins. Cela se traduit par la conclusion de partenariats avec des gestionnaires d'EHPAD et d'établissements de santé, voire avec des acteurs de la e-santé. Plusieurs PSAD (Elivie, Homeperf, Orkyn', Perfulor...) se sont ainsi alliés à Elsan Dom (la branche domicile du groupe de cliniques Elsan). Une voie réservée aux plus grands acteurs du médico-technique, capables d'assurer d'importants volumes de prise en charge, compte tenu de l'existence de géants du court et moyen séjour. Ces partenariats permettent de réduire drastiquement la concurrence, de court-circuiter un peu plus les pharmaciens et de bénéficier potentiellement d'énormes portefeuilles de « patients-prospects » en faisant l'économie d'importantes forces commerciales sur le terrain. Pour gagner en visibilité auprès des patients Orkyn' est également référencé sur la plateforme Libheros qui permet à ces derniers de commander en ligne du matériel médical ou de réserver des prestations de santé à domicile sur le même modèle que Doctolib.

Malgré le souhait des prestataires d'accompagner le virage ambulatoire et domiciliaire souhaité par les pouvoirs publics et après avoir donné un sérieux coup de pouce au plus fort de la crise pour prendre en charge plus de 30 000 patients Covid+ sous oxygénothérapie, leur place dans la filière des soins semble menacée. Et ce, pour au moins deux raisons, de l'avis des experts de Xerfi Precepta. D'abord, l'IGAS recommande notamment d'appauvrir certaines de leurs missions en leur ôtant leur rôle de coordinateur des acteurs du domicile mais aussi de les qualifier de « prestataire technique de santé à domicile. Une façon de mettre en avant la dimension technique de leur activité et de repenser leur système de rémunération. Et donc de les cantonner au rôle de « logisticien », comme aux Etats-Unis. Ensuite, la « technologisation » croissante des dispositifs médicaux avantage potentiellement des opérateurs exogènes au secteur. Les appareils d'assistance respiratoire comportent ainsi des puces qui collectent de nombreuses données sur les patients transmises aux prescripteurs par les PSAD dotés d'une culture informatique peu développée. De quoi créer une techno-dépendance aux prestataires informatiques. Dans ce contexte, les spécialistes de la télé-transmission ou les hébergeurs de données pourraient bien prétendre collecter eux-mêmes les data. Auquel cas, les PSAD seraient encore un peu plus relégués à un rôle de purs logisticiens, ne s'occupant que de la livraison et de l'installation des appareils.

Auteur de l'étude : Cathy Alegria