Promouvoir les parcours de soins personnalisés pour les malades chroniques

Plus de 15 millions de personnes souffrent d'une maladie chronique, et plus de 9 millions sont en ALD(affections de longue durée). Pour améliorer la prise en charge de chacun de ces malades, une meilleure coordination des professionnels entre eux devient un objectif majeur, sans renoncer aux exigences prioritaires de bonnes pratiques. Face à ces enjeux, la Haute Autorité de Santé (HAS) entend promouvoir les parcours de soins permettant un accompagnement personnalisé et coordonné du malade. C'est là que la HAS identifie une voie sûre de la qualité soignante et porteuse d'une optimisation des dépenses de santé. La HAS a ainsi élaboré une nouvelle gamme de productions « les parcours de soins » dont elle publie aujourd'hui les guides et outils pour 4 premières maladies.

Depuis sa créationen 2004, la Haute Autorité de Santé, en sus de sa mission d'information sur le bon usage des soins et sur les bonnes pratiques professionnelles,intervient spécifiquement dansle champ des affections de longue durée (ALD). A la demande des pouvoirs publics, la HAS donne un avis sur la liste de ces ALD, propose les critères médicaux d'admission en ALD et établit la liste des actes et prestations pris en charge au titre del'ALD.

La HAS a ainsi produit 62 guides destinés aux médecins qui couvrent l'ensemble des ALD et une majorité des maladies(une ALD recouvre parfois plusieurs maladies, comme l'ALD 30 qui recouvre l'ensemble des cancers), les listes d'actes et prestations qui correspondent à ces ALD, actualisées tous les ans, ainsi que 49 guides destinés aux patients.

• L'augmentation des maladies chroniques, un défi à relever

Aujourd'hui, le nombre de malades chroniques ne cesse d'augmenter en raison d'effets croisés de l'allongement de l'espérance de vie et du progrès médical. Ces maladies chroniques nécessitent des prises en charge complexes, sur une longue duréeet font appel à de nombreuses compétences professionnelles médicales, soignantes et sociales. Et dans de telles situations, l'expression des préférences et la capacité de choix et d'engagement du malade sont fondamentales.

C'est pourquoi la qualité de la prise en charge et de l'accompagnement des malades repose sur une mise en œuvre des bonnes pratiques, la coordination des professionnels et la personnalisation des réponses au bénéfice des patients.

• Privilégier le parcours de soins pour améliorer la qualité de la prise en charge

Ainsi la Haute Autorité de Santé (HAS) entend promouvoir une vision rénovée de la prise en charge des maladies chroniques en centrant leur organisation autour de parcours de soins permettant le plus possible un accompagnement du malade à la fois personnalisé et coordonné. Cette approche constitue l'une des voies les plus sûres de la qualité soignante et de l'efficacité économique du système de santé, en ayant recours au bon moment à chaque compétence professionnelle médicale, soignante et sociale, et en réduisant ce faisant les dépenses mal orientées ou inadéquates.

La HAS a ainsi élaboré de nouveaux outils pour les professionnels etpatients quijouent sur trois leviers principaux :

• Promouvoir une prise en charge prospective et coordonnée des patients, et l'organiser dans la durée. Pour éviter les ruptures de prise en charge, mieux faire face aux épisodes aigus et retarder autant que possible l'évolution de la maladie vers un stade plus grave. Il s'agit de prévoir les étapes de la prise en charge du patient, de coordonner l'action et le partage d'information entre tous les professionnels impliqués.
• Favoriser l'implication du patient et l'expression de ses préférences pour lui permettre d'être acteur de sa prise en chargesur la durée. Pour cela, l'accès à l'éducation thérapeutique est notamment un vecteur à développer davantage.
• Cibler les points critiques du parcours de soins pourminimiser les risques et harmoniser les pratiques des professionnels de santé

• De nouveaux outils pour les équipes et les patients

La HASa fait évoluer le guide médecin ALD vers un guide du parcours de soins.Destiné aux différents professionnels impliqués, il privilégie une approche globale de la maladiedès lediagnosticet non plus seulement au seuil de gravité nécessitant l'entrée en ALD. En outre, ces nouveaux guidesdéfinissent le rôle et l'articulationdes différents professionnels. Ces guides completssont accompagnés d'un document de synthèse centré sur les points critiques du parcours de soins etune liste d'actes et de prestations pris en charge par l'Assurance maladielorsque la prise en charge s'opère dans le cadre d'une ALD.

• En complément, la HAS propose un schéma simplifié du parcours de soins permettant de positionner les professionnels.

La HAS a,de plus,élaboré un modèle de programme personnalisé de soins (PPS). Le PPS permet une démarchequi doit servir à mettre en œuvre un parcours de soins adapté de manière partagée entre le patient et les soignants. Ce PPS s'appuie sur une évaluation globale de la situation du patient et de ses besoins et préférences, prenant en compte les éventuelles situations de poly-pathologies. Ilest organisé en deux parties : la description des objectifs et interventions établis avec le patient, la planification du suivi (examens biologiques à répéter, radiologies, consultations spécialistes, ...).

• Quatre guides déjà disponibles

La HAS inaugure cette nouvelle approche des maladies chroniques par la publication de quatre guides et outils associés: BPCO, maladierénale chronique, maladie de Parkinson et insuffisance cardiaque. D'autres guides - sur la maladie coronarienne, la fibrillation auriculaire, la sclérose en plaques et la maladie d'Alzheimer - sont en préparation.