6 lois qui vont re-définir les enjeux dans le secteur du sanitaire, social et médico-social

Lundi 1^er février, la FEHAP a réuni plus de 250 adhérents dans le cadre d'une grande journée nationale de formation, visant un regard à 360° sur les transformations législatives à l'œuvre pour l'ensemble du périmètre sanitaire, social et médico-social.

Lois de modernisation de notre système de santé et d'adaptation de la société au vieillissement, Projet de loi sur les nouveaux droits des malades et la fin de vie ; Lois de Finances de l'Etat et de financement de la Sécurité Sociale : Face à un tel foisonnement législatif, le grand risque est de se perdre dans les détails et de ne pas établir la vision d'ensemble indispensable au pilotage d'une institution !

Pour ce faire, la FEHAP a structuré un programme et des supports documentaires permettant aux dirigeants des associations, fondations et mutuelles adhérentes de porter un regard transversal sur les lignes de force de ces 6 lois, en se situant au niveau des personnes morales gestionnaires et de leurs projets institutionnels, au-delà des seuls métiers sanitaires, sociaux et médico-sociaux qu'elles exercent aujourd'hui. Elle va les diffuser dès demain à l'ensemble des dirigeants et professionnels de ses 4.000 établissements et services adhérents, pour leur permettre également de porter en leur sein, instances internes et professionnels, cette réflexion de synthèse et d'actualisation des projets institutionnels et d'établissements.

Ce travail d'analyse et de synthèse, permet aussi à la FEHAP de souligner à nouveau les nombreux mérites de l'œuvre législative réalisée, mais aussi en contrepoint, quelques points saillants d'interrogation de ses adhérents :

La thématique des droits et responsabilités des usagers constitue une avancée forte des textes législatifs adoptés, une ligne de force remarquable de la loi de santé et de la loi vieillissement, pour faire court. Tel est le cas aussi des dispositions visant la promotion de la santé publique, et à déverrouiller quelques-uns des nombreux obstacles à des parcours de soins et d'accompagnement aussi cohérents et fluides que possible, y compris sur le plan des outils de coopération et de contractualisation : Il sera aisé à des commentateurs de citer les manques et limites de ces lois -c'est déjà largement fait- mais la culture opérationnelle de la FEHAP la conduira à écrire ici qu'il y a déjà beaucoup à faire pour le déploiement du potentiel positif des nombreuses dispositions déjà parues au JO, ne serait-ce que dans la conception des 330 projets d'ordonnances et décrets d'application des 6 lois....

L'affirmation de la ligne prioritaire des soins et de l'accompagnement à domicile, dans une approche d'intégration et de coordination de services, est également un grand mérite conjoint de la loi de santé et de la loi vieillissement. La FEHAP milite depuis 5 ans pour les SPASAD, ce dont témoigne ses nombreuses publications sur ce sujet, mais au-delà de cette dynamique bienvenue du SPASAD, la FEHAP est impressionnée par le savoir-faire global d'un nombre croissant de ses adhérents qui savent assembler les mérites respectifs - dans une plate-forme territoriale de services intégrés d'activités d'HAD, de SSIAD, d'ESA, de SAAD, et aussi parfois de dialyse de proximité.

Le retour en grâce législatif des centres de santé, après 10 années de mise à l'écart ministérielle et conventionnelle, est aussi une des vertus de la loi de santé, pour promouvoir des réponses de soins primaires dans tous les territoires, et accessibles financièrement, sans dépassements d'honoraires. Les 1840 centres de santé expriment aussi les désirs professionnels croissants d'un exercice plus collégial, à l'instar des 300 maisons de santé pluridisciplinaires créées depuis quelques années, sans opposer ces deux voies d'avenir pour l'exercice collectif : les récentes publications et cartographies de la FEHAP (sur le site internet) sur ce thème montrent que ces deux schémas de fonctionnement sont complémentaires et non concurrents. Qui plus est, il y a de fortes synergies entre les centres de santé, certaines déjà bien identifiées et d'autres à concevoir à l'avenir, avec des établissements et services sanitaires et médico-sociaux.

Pour toutes ces raisons, et plus que jamais, les adhérents de la FEHAP expriment l'attachement qui est le leur à un accompagnement stratégique comme technique qui soit tout autant averti des questions sanitaires, que sociales et médico-sociales, et réciproquement : Pour viser une approche à 360° de tous les sujets qui se présentent.
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Parmi les inquiétudes ou les insatisfactions témoignées auprès de la FEHAP par les responsables d'établissements et services privés non lucratifs sur cette batterie de textes, il y a lieu de restituer les principales :

• Que la volonté du Gouvernement et du Parlement, qui se sont avérés très à l'écoute du secteur privé non lucratif sanitaire, social et médico-social durant les travaux parlementaires -ce dont la FEHAP les remercie vivement- ne soit battue en brèche par des réflexes culturels de la DGOS parfois, et des ARS souvent, qui demeurent très focalisées sur le devenir du seul secteur public hospitalier, et encore très MCO-centrées : le GHT sera-t-il ainsi au service du Territoire et de ses Usagers (et les adhérents de la FEHAP en seront alors partenaires), ou à l'inverse, le Territoire et les Usagers seront-ils mis au service du Groupement Hospitalier ? (et les adhérents de la FEHAP ne pourront que prendre leurs distances).

• Les établissements et services de taille moyenne, et plus encore les structures médico-sociales du handicap et de la gérontologie vont-t-elles conserver un accès à la décision dans des conditions convenables ? Notamment dans les grandes régions XXL, quel va être le niveau réel de délégation des DG-ARS en titre pour un régulateur qui demeure accessible et réactif ? La crainte naturelle est que les grands établissements publics et plus encore les GHT focalisent l'attention des ARS, et continuent de mobiliser l'essentiel des rares marges de manœuvre budgétaires ou d'investissement. D'autant que le poids politique, économique et social du « régulé » s'avère parfois supérieur à celui du « régulateur ». Phénomène d'inversion que les GHT risquent encore d'accentuer.

• Enfin et sur le versant des conditions budgétaires et tarifaires d'exercice des activités sanitaires, sociales et médico-sociales -logiquement difficiles pour toutes les parties prenantes en cette période de rigueur obligée- les adhérents demandent à la FEHAP de se mobiliser et de les défendre plus encore sur deux difficultés :
  • La tentation croissante d'ARS et aussi de Conseils Départementaux de remettre en cause les conventions collectives privées -faute sans doute de pouvoir peser sur les statuts publics nationaux- comme si l'horizon social dessiné pour la branche sanitaire, sociale et médico-sociale privée non lucrative devait être la seule application du Code du Travail : il y a sans doute lieu que le Gouvernement qui appelle régulièrement les partenaires sociaux à des discussions nationales à la fois réalistes mais équilibrées et constructives, sache rappeler à ses agences déconcentrées et aux collectivités territoriales leur cadre décisionnel légitime.
  • La situation objective d'inégalité devant les charges publiques qu'exprime aujourd'hui le différentiel de charges fiscales et sociales subi par les associations, fondations et mutuelles tant vis-à-vis du secteur hospitalier public, dont elles partagent les missions -mais pas l'exonération générale de taxe foncière et de taxe d'habitation, ni les assiettes et taux de cotisations de retraite et de chômage plus faibles - que vis-à-vis du secteur privé lucratif social et médico-social qui bénéficie pour sa part du CICE pour les EHPAD, crèches et services à domicile.

Bien évidemment, la FEHAP est tout aussi mobilisée sur ces sujets de difficultés à surmonter, pour ses adhérents sanitaires, sociaux et médico-sociaux, que disposée à saluer les évolutions législatives positives, et à concourir pleinement à les mettre en œuvre.