Loi d'orientation et de programmation pour l'adaptation de la société au vieillissement

Dans le cadre de la concertation autour de la loi d'adaptation de la société au vieillissement, dite loi autonomie, UNA a pu à plusieurs reprises présenter ses positions au gouvernement.
Cette démarche a été l'occasion d'établir un large panel de propositions orchestrées autours des valeurs que promeut UNA.
Les mesures parfois techniques s'incluent dans la promotion de principes qui débordent largement le cadre de l'intervention à domicile.
Elles tentent de répondre à un enjeu de société au-delà de la défense d'intérêt pouvant paraitre sectoriel.

Cette loi d'orientation et de programmation ne vise ainsi pas seulement la perte d'autonomie. Elle englobe le vieillissement tout en abordant la partie « dure » du sujet à savoir la perte d'autonomie.

UNA a salué la démarche entreprise, participé activement, émis des souhaits, affirmé des positions et revendique aujourd'hui une vision globale de cet engagement auprès des plus fragiles.

Si l'ambition est élevée, UNA sera particulièrement attentive à la réalité de la loi quand elle verra enfin le jour.
Les plus grandes attentes peuvent aussi susciter les plus amères déceptions.
Les lignes financières devront bouger pour donner un contour réel à ce besoin de solidarité.
De même, le système français de prise en charge de la perte d'autonomie, s'il a besoin de poursuivre sa modernisation, nécessite de conférer à la prise en charge à domicile toute sa place au sein des dispositifs.

Le système de prise en charge des personnes en perte d'autonomie va mal, les fermetures de structures, le renoncement à des plans d'aides sont des réalités qui furent un temps considérées comme étant conjoncturelles ou révélatrices de cas locaux.
La crise est systémique.
Le gouvernement a bien pris la mesure des enjeux et de l'ampleur de la tâche mais prendra-t-il les décisions pour inverser la tendance ?

Nous l'espérons, nous le souhaitons, nous le soutenons.

Les propositions d'UNA ont toute la même finalité : donner à chacun le droit réel de pouvoir vivre selon ses choix, quel que soit son niveau de dépendance et avec l'ambition de diminuer l'impact des disparités sociales.


Les propositions de l'UNA sont présentées dans les pages suivantes.

Allocation personnalisée d'autonomie : sortir l'APA de l'apathie.

Allocation personnalisée d’autonomie : sortir l’APA de l’apathie.

L’APA (Allocation Personnalisée d’Autonomie) ne couvre pas aujourd’hui l’ensemble des besoins des personnes aidées, elle a perdu en efficacité et son effet sur la prévention de la perte d’autonomie est dilué.

UNA soutient un financement public majoritaire de l’APA, laissant ouverte la possibilité des garanties privées en sus mais encadrées pour mieux protéger les publics fragiles.

L’APA doit financer majoritairement des aides humaines, les aides techniques étant davantage un moyen d’améliorer et de soutenir les aides humaines.

Les aides techniques, dynamisées par la création de la filière Silver économie, offrent déjà des possibilités pour gérer et prévenir la perte d’autonomie souvent pertinentes mais elles nécessitent d’autres financements pour faciliter leur appropriation par les publics moins fortunés.

Pour mieux diffuser ces innovations, une gestion globalisée des aides techniques peut être assurée par les services à domicile, en vue des défendre les intérêts des bénéficiaires et d’assurer un rôle d’intermédiation vis-à-vis des entreprises commercialisant ces aides et technologies.

Afin d’éviter les évolutions qui ont conduit les départements à financer l’APA à un niveau supérieur à 70 %, UNA souhaite un rééquilibrage et une évolution des règles de péréquation entre les départements.


Une perte du « pouvoir d’aide » de l’APA (exemple du Département de l’Ardèche)

• En janvier 2002 : Le montant plafond de l’APA en GIR 3 de 700,98 € correspondait à 56 heures par mois d’aides et d’accompagnement à domicile par un service.
  
  
• En janvier 2013 : Le montant plafond de l’APA en GIR 3 de 838,83 € ne correspond plus qu’à 41 heures par mois.
  
  
• En 11 ans, le « pouvoir d’aide » de l’APA à domicile à diminué de 15 heures pour un besoin en aide identique.

Gir 1 à 6 : un pilotage réunifié sur les aides humaines

Dans le cadre de la nouvelle gouvernance locale, les parts financières destinées aux missions d’intérêt général de prévention et de sortie d’hospitalisation en provenance des différentes institutions pourraient être versées, sans être fusionnés, dans un fonds géré par elles et dont le chef de file serait le conseil général.
L’affectation se ferait via des forfaits autonomie à domicile en développant la contractualisation avec les services d’aide et de soins à domicile


Un mode de calcul à revoir

• plus la personne est dépendante plus sa participation est élevée.
• plus la personne est dépendante, plus le nombre d’heures dont elle pourrait bénéficier est important, plus sa participation financière est importante.

Par conséquent, de nombreuses personnes aidées renoncent à une partie de leur aide afin de diminuer le montant de la participation financière à acquitter.
Autrement dit, le maintien à domicile qui aurait pu être rendu possible par un plan d’aide ne l’est plus toujours ou dans de mauvaises conditions puisque le plan d’aide est diminué.


Propositions UNA

• Augmenter les plafonds de l’APA à domicile.
  
  
• Augmenter le montant de l’APA pour les GIR correspondant à une perte d’autonomie élevée.
  
  
• Modifier le mode de calcul de la participation financière.
  UNA préconise qu’elle soit calculée en fonction des seules ressources financières du bénéficiaire.
  Cela implique une modification réglementaire et l’élaboration d’une grille nationale de calcul de la participation.
  Cette participation financière de l’usager serait acquittée mensuellement par l’usager sous la forme d’un abonnement (comme cela se pratique en crèche).
  
  
• Une meilleure progressivité du « reste à charge » pour que les revenus moyens puissent accéder plus facilement à leurs droits.

Prise en charge de la perte d'autonomie : passer de la dépense à l'investissement.

Prise en charge de la perte d’autonomie : passer de la dépense à l’investissement.


Valoriser l’humain

Le désengagement politique des pouvoirs publics, sous des prétextes budgétaires, ont mis les salariés de la branche dans une situation qui n’est plus acceptable. 

La double peine des remboursement des frais professionnels

Les salariés d’intervention de la Branche sont parmi les rares salariés en France à devoir payer « de leur poche » une partie des frais professionnels.
Cette situation est illégale et potentiellement source de contentieux pour les structures.
Certains syndicats ont déjà évoqué la possibilité de déclencher massivement ces contentieux.

La dernière hausse de la valeur du point est intervenue en 2009.
Depuis, chaque proposition de revalorisation, même celle sous le taux de l’inflation, est refusée systématiquement.
La perte de pouvoir d’achat est réelle et d’autant plus insupportable qu’elle touche des personnels avec des revenus modestes en comparaison de leur utilité social.

Propositions UNA

• Hausse de la valeur du point.
  
  
• Remboursement de l’ensemble des frais professionnels engagés par les salariés à l’occasion de leur exercice professionnel.

La politique de professionnalisation menée par la Branche doit être maintenue et développée afin de faire face à l’augmentation de la complexité des pathologies des usagers (maladie d’Alzheimer, les troubles psychiques, les maladies chroniques ainsi que les usagers en situation de handicap ou en fin de vie).

Les actions de formation permettent d’améliorer les conditions de travail des salariés, mieux préparés aux situations rencontrées au domicile.

La politique de professionnalisation permet aussi de répondre aux exigences sans cesse accrues en matière de gestion et de management.
Cette politique permet ainsi de renforcer l’attractivité du secteur et de combattre l’idée de « petit boulot ».

Propositions UNA

• Reconnaitre le coût de la qualification ou de la formation minimum dans le financement des services.
  
  
• Renforcer des passerelles entre les métiers du domicile en fonction des public.
  
  
• Créer de véritables qualifications pour les métiers d’encadrant intermédiaire.
  
  
• Améliorer la lisibilité des diplômes, en fusionnant certains des diplômes : Aide Médico-Psychologique, Auxiliaire de Vie Sociale et Aide Soignante.
  Construire un socle commun de compétences et ouvrir des voies de spécialisation.
  
  
• Définir un niveau minimum de qualification pour tous les salariés intervenant auprès de publics en perte d’autonomie, personnes en situation de handicap, familles en difficulté ou dans le cadre de la garde d’enfant à domicile.

Valoriser le collectif

Le rôle, les missions et la qualité des services à domicile (SAAD-SSIAD) ont beaucoup évolué ces dernières années, tout comme le public auprès duquel ils interviennent dont le niveau de perte d’autonomie s’est accru
(1).
En revanche le modèle économique de ces services n’a pas évolué ni leur modalités de tarifications.
Dans la même période, l’émergence d’une concurrence par les prix est venue contrebalancer les injonctions visant à professionnaliser le secteur (accroissement de la qualification des dirigeants et des intervenants, mise en œuvre d’une convention collective de branche, démarche qualité,…).

Par ailleurs les modalités de tarification des SSIAD (dotation globale, prix à la place) et celles des SAAD (tarification horaire) freinent les convergences possibles entre ses services pour rapprocher l’offre d’aide et de soins.

(1) En 2011, le GMP des SSIAD était de 676 et celui des SAAD pour leurs interventions en APA était de 543. (Source : rapport d’activité du réseau UNA)

Propositions UNA

Vers un nouveau modèle de gestion pour les services : calcul d’un forfait global déterminé à partir d’une tarification mixte :

• Prenant en compte les caractéristiques des publics pris en charge par le service (détermination de critères liés au niveau de perte d’autonomie, au niveau d’isolement des personnes aidées, à sa charge en soin).
  
  
• Prenant en compte les caractéristiques du service (convention collective appliquée, niveau de qualification du personnel minimal requis, capacité d’intervention, couverture territoriale,…).

Dans un cadre juridique serein

Le secteur des services rendus au domicile des personnes âgées, handicapées ou familles en difficultés, dit « public fragile », a ceci de spécifique qu’il relève de deux champs de réglementation distincts : celui du secteur social et médico-social, et celui des services à la personne.

Cette dualité entre l’existence de deux régimes juridiques distincts (autorisation ou agrément), permettant aux services à domicile d’intervenir auprès des personnes en perte d’autonomie (personnes âgées, personnes en situation de handicap) est un facteur de complexité de ce secteur.

Propositions UNA

• Détermination d’un nouveau régime unique d’autorisation, pour les services prestataires mais aussi pour les services accompagnant sous le mode mandataire des particuliers employeurs en perte d’autonomie.
  Ce régime unique permettra de garantir à la fois la qualité des prestations, la compétence des intervenants, d’une part, et la maîtrise des tarifs, pour les usagers, ainsi qu’une couverture optimale des territoires, d’autre part.
  Cela entraine la suppression du droit d’option.
  
  
• Identifier et valoriser les missions d’intérêt général.
  Cette dernière idée permettrait notamment de prendre en considération les coûts réels des structures d’aide à domicile liés à la spécificité de leurs missions et à « leur participation à la cohésion sociale de la nation ».
  
  
• Renforcement du Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens (CPOM) comme acte de mandatement sur des missions d’intérêt général.
  
  
• Disposer d’un référentiel qualité unique pour tous les acteurs du secteur de l’aide et des soins à domicile.

Avec des garanties financières

130 millions d’euros sur trois ans ont été affectés à un fond de restructuration des Services d’aide et d’accompagnement à domicile (Saad) du fait des difficultés économiques rencontrées par les structures.

Cependant, ces fonds conjoncturels ne pourront palier éternellement les difficultés économiques des structures.
De plus, un accompagnement systématique à la restructuration de ces services n’existe pas au delà de l’accompagnement des fédérations et des Conseils Généraux dans le cadre des conventions de modernisation financées par la CNSA.

Par ailleurs, l’accès à l’emprunt est délicat pour beaucoup de services du fait de leur structure économique alors même qu’ils seraient en capacité de développer des services ou des prestations pouvant améliorer leur situation financière.

Propositions UNA

• Créer un fonds de garantie pour les services à domicile
  Ce fonds doté à la base par l’Etat dans le prolongement des fonds de restructuration et des travaux menés dans le cadre de la section budgétaire de la CNSA consacrée à la modernisation de l’aide à domicile serait cogéré par les représentants de la Branche et l’Etat (CNSA) pour permettre la prévention de situations à risque et assurer un accompagnement obligatoire.
  
  Son financement serait par la suite alimenté par une cotisation des acteurs de la branche et une contribution de péréquation des conseils généraux afin de lisser les écarts de financements entre départements.
  
  
• Créer un fonds d’investissement pour les services à domicile
  Ce fonds doté à la base par l’Etat (Caisse des Dépôts et Consignations) permettrait le développement de réponses innovantes et des capacités d’interventions des services.
  
  Ce fonds aurait un intérêt pour l’ensemble des acteurs de la Silver économie dans un objectif d’amélioration de la réponse aux besoins des usagers.

La question de la gouvernance

La question de la gouvernance

Nous avons pu constater la difficulté de dépendre de deux administrations de tutelle – Direction Générale de la Cohésion Sociale (DGCS) pour les services autorisés, Direction générale de la Compétitivité, de l’Industrie et des Services (DGCIS) pour les services agréés –  chacun publiant parallèlement des textes réglementaires procédant de logiques différentes dont l’harmonisation est parfois difficile.

De plus, il n’y a pas de réelle coordination des différentes administrations et financeurs intervenants dans le champ de l’aide et des soins à domicile alors même qu’un rapprochement entre services de soins et services d’aide est souhaitable.
L’absence de liens entre ces différents acteurs publics a été de nombreuses fois source de complexité du secteur notamment sur des questions tarifaires tant avec les Conseils Généraux qu’avec les caisses de retraite, pour des raisons différentes.

Les Services de soins infirmiers à domicile (Ssiad et les Centres de santé Infirmiers (CSI) dépendent des Agences régionales de santé (ARS) et des financements de l’Assurance Maladie.

Les Saad sont sous la tutelle de la DGCS et de la DGCIS en fonction de l’option qu’ils choisissent, avec cependant dans les deux cas un financement des Conseils Généraux et des caisses de sécurité sociale, voire des Agences régionales de santé quand ils ont pu bénéficier des fonds de restructuration.

Les avenants à la convention collective doivent être agréés par le Ministère des Affaires sociales après l’avis de la Commission  Nationale d’Agrément dans laquelle siège notamment la Caisse Nationale d’Assurance Vieillesse (CNAV), la Caisse Nationale d’Allocations Familiales (CNAF) et l’Assemblée des départements de France (ADF).

Propositions UNA

• Une gouvernance unifiée du secteur sous l’égide des ministères sanitaires et médico-sociaux, avec la CNSA assurant le rôle pivot dans le dispositif d’accompagnement de la perte d’autonomie.
  
  
• Mise en place d’une politique publique interministérielle du domicile prenant en compte l’ensemble des dispositifs en faveur de la vie à domicile (santé, social, logement,...).
  
  
• Installation d’une gouvernance garante d’une équité de traitement sur tout le territoire.
  
  
• Concernant les instances de la CNSA, UNA est favorable à la constitution, au delà du conseil, d’une instance décisionnaire au sein de laquelle l’Union syndicale de branche de l’aide et des soins à domicile revendique un siège avec droit de vote.
  
  
• Mise en place d’une gouvernance locale associant l’ensemble des partenaires.
  Il conviendra de clarifier les rôles respectifs des principaux financeurs pour réussir à organiser dans les meilleures conditions le parcours de santé des personnes en perte ou en risque de perte d’autonomie.
  
  
• UNA est favorable à la mise en place de maisons départementales de l’autonomie pour assurer les missions d’accueil, d’information, d’orientation et d’évaluation des situations de perte d’autonomie.
  
  
  
  

Un enjeu de santé publique

Un enjeu de santé publique

Les structures d’aide à domicile offrent un large panel de prestations allant de l’aide aux actes essentiels jusqu’aux soins à domicile.

Ces différents types d’interventions fournissent des réponses complémentaires aux besoins des personnes en fonction de leur situation (âge, situation géographique, niveau d’autonomie, situation sociale…).

Elles s’inscrivent naturellement dans le cadre du parcours de santé et du parcours de vie des personnes aidées.

Les collaborations entre services est déjà une réalité à soutenir et développer.


Acteurs de la prévention

L’intervention à domicile concoure de façon active et proactive aux enjeux de prévention.
Elle permet de repérer en continu les évolutions de situation (évènements déstabilisants, perte de poids, plainte mémoire, plainte fatigue, difficultés dans les déplacements…), d’agir en temps réel sur un risque, de rompre l’isolement ou encore de relayer des informations cruciales pour d’autres acteurs de la santé.

Cependant, les financements  des Agences Régionales de Santé, ponctuels ou dans le cadre d’expérimentations ne permettent de consolider et pérenniser les actions de prévention développées à partir des structures du domicile (Saad, Ssiad, Spasad et CSI), ni de s’équiper des outils technologiques utiles à la mise en œuvre de ces actions.

Sortie d’hospitalisation

Les récents rapports HCAAM (Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie), Aquino, comité de pilotage PAERPA et Cordier insistent sur la nécessité d’optimiser les hospitalisations et la prévention des hospitalisations.
L’un des moyens d’améliorer les parcours de santé et d’éviter les ruptures d’accompagnement est d’organiser plus efficacement les sorties d’hospitalisation en particulier pour les personnes âgées en risque de perte d’autonomie.
Les services à domicile Saad, Ssiad en coordination avec les Centres de soins infirmiers peuvent contribuer à optimiser cette étape clé du parcours de santé d’une personne.

L’aide aux aidants

8,3 millions de personnes de 16 ans ou plus aident de façon régulière et à domicile un ou plusieurs de leurs proches pour raison de santé ou d’un handicap.

Il convient de penser l’aide aux aidants d’un point de vue global.
Il ne s’agit pas de développer une prestation plus qu’une autre mais d’apporter un panel de solutions aux aidants familiers.

UNA souhaite être force de proposition pour envisager l’élaboration une offre de répit à domicile en lien avec la DGCS et la CNSA.


Propositions UNA

• Inscrire pleinement les Saad, Ssiad, Spasad, CSI comme « offreurs de services » dans les schémas régionaux de prévention élaborés par les ARS.
  
  
• Permettre aux Centres de santé infirmiers (CSI) de porter en articulation avec des médecins mais également des Saad, des Ssiad et des Spasad des programmes d’éducation thérapeutique du patient.
  
  
• Développer la diffusion de « repères pratiques » à destination des professionnels de santé et des professionnels des structures d’aide et de soins à domicile.
  
  
• Intégrer plus largement des compétences paramédicales : diététicien, ergothérapeute, psychologue, psychomotricien au sein des services à domicile comme référent/expert auprès des intervenants à domicile et dans les situations complexes.
  
  
• Promouvoir sur les territoires l’intégration de l’aide et du soin en développant des Spasad.
  
  
• Doter les services et personnes d’outils technologiques utiles aux développements de missions et d’actions de prévention, dans le cadre de la filière Silver Economie.