LA FEHAP réagit au dernier rapport de la cour des comptes sur l'application des lois de la sécurité sociale

La FEHAP a pris connaissance avec attention du rapport rendu public par la Cour des Comptes, pour l'application des lois de la sécurité sociale.

Pour la FEHAP, la Cour des Comptes dans ce rapport s'avère particulièrement pertinente, car :

- Oui, la Cour a raison de s'étonner de la dispersion des structures et des effectifs de pilotage des politiques publiques sanitaires, sociales et médico-sociales, entre les administrations centrales, les agences, les personnels dédiés aux mêmes sujets au sein de l'assurance-maladie et du secrétariat général.

- Oui, la superposition concurrentielle des initiatives est irritante, entre le projet PAERPA (Personnes Agées En Risque de Perte d'Autonomie) voulu par le Parlement et porté par la direction de la sécurité sociale (DSS), la direction générale de l'organisation des soins et la direction générale de la cohésion sociale, d'une part, et le « plan national proximité autonomie » porté par la CNAMTS et les caisses de retraite, d'autre part.

- Oui, il y a lieu de s'attacher à l'importance des inégalités territoriales de santé et à l'intérêt d'envisager un « conventionnement conditionnel » des professionnels libéraux, parce qu'au rythme où vont les choses, plusieurs décennies seraient nécessaires (pages 321, 324), et nos arrières petits-enfants se lamenteront encore sur le même sujet.

- Oui, il y a un corporatisme défensif anormal attaché à l'accès à certaines bases de données publiques, tel le registre REIN « détenu » par l'Agence de Biomédecine (page 354), ce qui pénalise les travaux professionnels indispensables : en effet, la FEHAP a été elle-même éconduite par l'ABM, alors qu'elle s'attachait à concevoir des guides régionaux, gratuits et largement diffusés, sur « les services sanitaires, sociaux et médico-sociaux à domicile » (publications de Novembre 2011 et de Novembre 2013), œuvre évidemment d'intérêt général.

- Oui, il y a un différentiel de charges sociales subi par le secteur privé non lucratif, bien décrit en page 288 pour les centres de lutte contre le cancer, comme pour l'ensemble des Etablissements de Santé Privés d'Intérêt Collectif (ESPIC). « Mais en dépit de plusieurs rapports successifs publiés par l'IGAS, l'ATIH, un cabinet d'expertise comptable objectivant ce différentiel de charges, UNICANCER et la FEHAP doivent plaider tous les ans pour sa compensation financière » souligne Yves-Jean Dupuis, directeur général de la FEHAP. « Tandis que le différentiel de charges sociales de l'AP-HP vis-à-vis des autres établissements publics, au titre de « l'attitude patriotique des agents pendant la Libération », avec une prise en charge de la moitié des cotisations maladie des salariés, est entré rapidement dans la liste établie des « missions d'intérêt général » qui bénéficient de crédits pérennes. » constate-t-il.

Pour autant, le rapport de la Cour des Comptes est moins documenté ou trop imprécis sur d'autres sujets, abordés sans doute trop rapidement, avec du point de vue de la FEHAP des appréciations hâtives ou des erreurs factuelles qui auraient pu être évitées par des recoupements préalables avec les pouvoirs publics ou les organisations professionnelles concernées :

- Non, il n'est pas évident du tout que la meilleure chose à faire, dans les métropoles régionales, soit de fusionner les ESPIC qui restent encore présents, comme les centres de lutte contre le cancer, avec les CHU voisins (page 297) : Lorsque l'Etat se sera constitué prisonnier des seules grandes entités publiques sur toutes les activités de soins, on constatera alors rapidement qu'il sera aussi impossible de faire évoluer ces mastodontes régionaux qu'à l'AP-HP de réformer l'organisation du travail. En effet, le poids politique, économique et social du régulé devient alors supérieur à celui du régulateur. « Plus généralement, il n'y a qu'en France que l'on assimile l'obtention d'une taille hospitalière gigantesque à la performance, et cet a priori infondé est sans doute bien plus aujourd'hui une cause qu'une solution. » précise Antoine Dubout, Président de la FEHAP. Il rappelle que : « Dans son rapport sur la réforme de l'hôpital, Gérard Larcher avait mis en avant la notion de déséconomies d'échelle à compter de 650 lits ou plus, et il avait incontestablement mis le doigt sur un sujet très sérieux d'interrogation de notre organisation hospitalière actuelle. »

- Non les Services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) ne sont pas une « alternative » aux infirmiers libéraux (page 327) : seulement 10 % d'actes techniques infirmiers dans l'activité des SSIAD, surtout orientés sur les aides à la vie quotidienne avec des aides-soignants : La FEHAP est la première fédération nationale rassemblant des SSIAD, et elle constate qu'elle n'a pas été invitée à apporter son point de vue à ce sujet. Le zonage commun des infirmiers libéraux (IDEL) et des SSIAD au titre de la prétendue similitude de leurs interventions est une pétition de principe, non démontrée, et mettre en opposition SSIAD et IDEL est une erreur : ils sont en réalité complémentaires. « La FEHAP souhaiterait simplement que la CNAMTS et la DSS cessent de négocier des avenants aux conventions médicales ou infirmières ou pharmaceutiques qui ont des répercussions sur les SSIAD, les HAD, les maisons de retraite, sans se préoccuper du tout de la mesure préalable de leurs impacts sur ces établissements et services. », rappelle Yves-Jean Dupuis.

- « Non, toutes les unités de dialyse médicalisées (UDM), ne sont pas adossées à des centres d'hémodialyse (page 350) » précise Yves-Jean Dupuis. « Nombre d'entités privées non lucratives sont des UDM de proximité, qui évitent des longs et coûteux trajets vers les métropoles où sont les centres lourds. Et baisser leurs tarifs (page 377) serait contribuer à ce que la Cour des Comptes dénonce à juste titre : une politique tarifaire trop favorable aux centres en regard d'une tarification insuffisamment équilibrée pour le développement de la dialyse à domicile et de proximité » (dont certaines UDM qui assument ce rôle précieux dans le secteur privé non lucratif). Ce que la FEHAP énonce continûment depuis plusieurs années. Et si l'on baisse brutalement les tarifs des centres et des UDM (pages 363), on risque simplement de faire s'écrouler ce sur quoi les associations maintiennent tant bien que mal l'équilibre économique des activités de dialyse à domicile et de proximité, alors qu'elles en sont les principaux acteurs (pages 352,361).

- Non, « les considérations médicales et financières (ne) se rejoignent » (page 353) pas. Pas toujours du moins. Des soins en masso-kinésithérapie libérale ne peuvent pas seulement être moins coûteux que des prises en charge en soins de suite et de réadaptation (page 340), où il ne s'agirait que d'un truisme. « Le vrai sujet est celui de la mesure comparée du niveau de la récupération fonctionnelle et de sa qualité, pour des situations potentiellement complexes. Si l'on ne mesure pas cet aspect aussi en médecine de ville, on ne sait pas ce que l'on compare. » signale Yves-Jean Dupuis. Il ajoute aussi : « Dans le domaine de l'insuffisance rénale chronique terminale, l'orientation chaque fois que possible vers la greffe est également une évidence. Mais il faudrait aussi se garder de développements un peu binaires : tous les patients ne sont pas éligibles à une greffe. L'écrire aussi est indispensable pour restituer leur juste place - dans la qualité des indications posées- ainsi qu'à l'expertise médicale et aux recommandations des sociétés savantes ». Et pour ces patients non éligibles, l'accès à la technique adaptée d'épuration extra-rénale est une question de survie.

- Non, les adhérents de la FEHAP sous forme associative ne sont pas des « associations para-hospitalières », qui « se présentent comme des associations de patients » (page 352) : un passage d'un rapport de cette ampleur ne peut pas tomber ainsi dans le registre des propos de couloir, ou plutôt de comptoir. « En tout état de cause, les adhérents de la FEHAP sont prêts à accueillir les membres de la Cour qui le souhaiteraient, pour leur montrer leur haut niveau de professionnalisme, leur attention de tous les instants à la promotion de la dialyse de proximité, et les relations de qualité établies au quotidien avec des patients et leurs représentants dans le cadre de leurs instances internes. » propose Yves-Jean Dupuis.

Perceptions contrastées en conclusion de notre lecture du millésime 2015. Des messages forts de la Cour des Comptes sur des sujets importants, dont il y a lieu de lui être reconnaissants. Mais aussi des ajustements à réaliser, par une information plus complète et plus précise, information pour laquelle la FEHAP se tient à la disposition de la Cour des Comptes pour les suites de ce rapport et pour l'avenir, autant que de besoin.