Les maisons de retraite médicalisées, aujourd'hui dénommées Etablissements d'Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes (EHPAD), accueillent des personnes âgées de plus de 60 ans en perte d'autonomie.
La création et le fonctionnement d'un EHPAD sont encadrés par la loi.
Aujourd'hui, l'autorisation de création d'un EHPAD doit être donnée conjointement par le directeur général de l'Agence Régionale de Santé (ARS) et le président du Conseil Départemental (ex Conseil Général), à l'issue d'un appel à projet.
La loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) a en effet rénové la procédure d'autorisation de création, extension et transformation des établissements et services sociaux et médico-sociaux, œuvrant auprès des personnes âgées, des personnes handicapées, des enfants ou des personnes en difficultés sociales, en introduisant une procédure d'appel à projet.
Cette procédure a été instaurée par décret et est précisé par différents textes réglementaires :
Ensuite, si l'EHPAD souhaite pouvoir fonctionner et accueillir des personnes relevant de ses missions, il doit répondre à son obligation de conventionnement en signant une convention pluriannuelle tripartite.
Cette convention est conclue entre l'EHPAD et ses deux autorités de tarification, à savoir le Conseil Départemental, d'une part, et l'autorité compétente pour l'assurance maladie représentée aujourd'hui par le Directeur Général de l'ARS, d'autre part.
Elle compte au nombre des documents de référence qui constituent les fondements d'un prendre soin et d'un accompagnement de qualité des résidents au sein de ces établissements.
Convention tripartite : un peu d'histoire
La mise en place des conventions tripartites s'inscrit dans le cadre de la réforme de la tarification et du financement des EHPAD, introduite dans la réglementation en avril 1999 (et notamment par le décret n°99-316).
Elle a été instituée par la loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002, en son article 37, et fait l'objet de l'article L313-12 du Code de l'Action Sociale et des Familles (CASF) modifié(1).
Objectifs de la convention tripartite
La convention tripartite a vocation à concrétiser les engagements pris par les différents partenaires et à définir les axes stratégiques d'évolution de l'établissement pour les années à venir : elle est établie pour une durée de 5 ans.
Sa signature permet à l'établissement de bénéficier de financements en contrepartie de ses engagements et détermine les différents tarifs applicables par l'établissement : tarif soins, tarif dépendance, tarif hébergement (pour les établissements habilités à l'aide sociale notamment).
Conformément aux termes de l'arrêté du 26 avril 1999, modifié par l'arrêté du 13 août 2004(2), la convention tripartite définit « les conditions de fonctionnement de l'établissement, tant au plan financier qu'à celui de la qualité de la prise en charge des personnes et des soins qui sont prodigués à ces dernières, en accordant une attention particulière au niveau de formation du personnel d'accueil. »
Par ailleurs, elle précise « les objectifs d'évaluation de l'établissement et les modalités de son évaluation. »
Ce conventionnement est effectué sur la base d'un cahier des charges(3) précisé en Annexe 1 de l'arrêté du 26 avril 1999, modifié par l'arrêté du 13 août 2004. Ce cahier des charges énumère notamment des recommandations relatives à la qualité : qualité de vie des résidents, qualité des relations avec les familles et les amis des résidents, qualité des personnel exerçant dans l'établissement, mais également des recommandations relatives à l'inscription de l'établissement dans son environnement (réseau gérontologique...) et son ouverture sur et vers l'extérieur (partenariats...).
La convention tripartite inspire le contenu du projet d'établissement, document rendu obligatoire depuis la loi n°2002-2, qui définit le cadre des références de l'établissement, tant philosophiques, que morales, éthiques et humaines et qui instille les missions et les orientations de l'établissement. Ce document de référence comprend une partie diagnostic de l'existant et une partie prospective précisant les objectifs de l'établissement et les moyens requis. Le projet d'établissement est établi, comme la convention tripartite, pour une période maximale de 5 ans.
Formalisation et contenu de la convention tripartite
Autrefois établie par les départements, la trame de ce document est désormais établie au niveau régional (ARS) et déclinée afin de tenir compte des spécificités de chaque département. Certaines ARS mettent les modèles de conventionnement à disposition des intéressés directement en ligne, sur leurs sites Internet respectifs.
La convention tripartite tient compte à la fois des orientations du SROMS (Schéma Régional d'Organisation Médico-Sociale) de l'ARS et du Schéma départemental en faveur des personnes âgées du Conseil Départemental de son lieu d'implantation.
Il existe aujourd'hui deux modèles de convention tripartite :
Si ces modèles diffèrent d'une région à l'autre et/ou d'un département à l'autre, leur contenu est sensiblement identique :
Bilan des signatures de conventions tripartite à fin 2014
Aujourd'hui, la majorité des établissements en fonctionnement, sont au stade de leur convention de « deuxième génération » ou de « pathossification », permettant une médicalisation accrue des établissements. Après un gel en 2011 de cette médicalisation « PATHOS », faute de moyens pour la financer, ce conventionnement a été relancé en 2012.
Ainsi, « Le nombre d'EHPAD ayant signé une convention tripartite de deuxième génération pour être tarifés au GMPS (via l'outil Pathos, sur la base du GIR Moyen Pondéré Soins) continue d'augmenter en 2014. On en dénombrait 6 263 en 2014 contre 5 774 en 2013. Ainsi, 91 % des EHPAD étaient tarifés au GMPS fin 2014, ce qui représente 536 365 places.
En 2014, les ARS ont alloué en moyenne 12 540 € par place à chaque EHPAD, tous statuts et options tarifaires confondus, pour financer les prestations de soin. Ce montant a augmenté de 6,4 % entre 2012 et 2014. Le financement à la place est plus élevé pour les EHPAD sous tarification GMPS (12 683 €) que pour ceux sous l'ancien mode de tarification DOMINIC (10 546 €). »
Source : CNSA - Conseil du 7 juillet 2015
NOTES
(1) Article L313-12
Modifié successivement par différentes lois, version en vigueur au 22 mars 2015 suite à la modification par la loi n°2013-403 du 17 mai 2013 - art. 1 (V)
I.-Les établissements assurant l'hébergement des personnes âgées mentionnées au 6° du I de l'article L. 312-1 du présent code et les établissements de santé autorisés à dispenser des soins de longue durée qui accueillent un nombre de personnes âgées dépendantes dans une proportion supérieure à un seuil fixé par décret ne peuvent accueillir des personnes âgées remplissant les conditions de perte d'autonomie mentionnées à l'article L. 232-2 que s'ils ont passé au plus tard le 31 décembre 2007 une convention pluriannuelle avec le président du conseildépartemental et le directeur général de l'agence régionale de santé, qui respecte le cahier des charges établi par arrêté ministériel, après avis des organismes nationaux d'assurance maladie et des représentants des présidents de conseils départementaux. La convention pluriannuelle identifie, le cas échéant, les services au sein desquels sont dispensés des soins palliatifs et définit, pour chacun d'entre eux, le nombre de référents en soins palliatifs qu'il convient de former ainsi que le nombre de lits qui doivent être identifiés comme des lits de soins palliatifs. Par dérogation, les établissements et services qui atteignent ensemble, en raison tant de leur taille que des produits de leur tarification, un seuil fixé par arrêté des ministres chargés des affaires sociales et de l'assurance maladie font l'objet d'un contrat d'objectifs et de moyens signé avec leur personne morale gestionnaire, qui comporte notamment des objectifs de qualité de prise en charge à atteindre.
Si la convention pluriannuelle n'est pas conclue avant la date prévue au précédent alinéa, les autorités de tarification compétentes procèdent, chacune en ce qui la concerne, à la tarification des établissements retardataires et leur fixent par voie d'arrêté les objectifs à atteindre.
A compter du 1er janvier 2008, les établissements mentionnés à l'alinéa précédent perçoivent, jusqu'à la date de prise d'effet de la convention pluriannuelle mentionnée à l'alinéa précédent :
1° Un forfait global de soins, correspondant au montant du forfait de soins attribué par l'autorité compétente de l'Etat au titre de l'exercice 2007 lorsqu'ils ont été autorisés à dispenser des soins aux assurés sociaux ;
2° Un forfait global de soins dont le montant maximum est déterminé sur la base du groupe iso-ressources moyen pondéré de l'établissement, de sa capacité et d'un tarif soins à la place fixé par arrêté ministériel lorsqu'ils ne sont pas autorisés à dispenser des soins aux assurés sociaux ;
3° Des tarifs journaliers afférents à la dépendance dont les montants sont fixés par le président du conseil départemental en application du 2° de l'article L. 314-2 du présent code ;
4° Des tarifs journaliers afférents à l'hébergement, fixés par le président du conseil départemental dans les établissements habilités à l'aide sociale, calculés en prenant en compte les produits mentionnés aux 1° et 2° du présent I.
Si la convention pluriannuelle ne peut pas être renouvelée avant son arrivée à échéance en raison d'un refus de renouvellement par le directeur de l'agence régionale de santé ou le président du conseil départemental, elle est réputée prorogée pendant une durée maximale d'un an.
Les établissements et services, qui font l'objet d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens, peuvent disposer pour son élaboration et sa mise en œuvre des outils méthodologiques fournis par l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux et s'appuyer sur les recommandations de l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux.
I. bis.-Les établissements relevant de façon combinée du 6° du I de l'article L. 312-1 du présent code et de l'article L. 633-1 du code de la construction et de l'habitation qui, d'une part, ne bénéficient pas au 31 décembre 2005 d'une autorisation de dispenser des soins aux assurés sociaux et, d'autre part, accueillent un nombre de personnes âgées dépendantes dans une proportion supérieure au seuil mentionné au I et dans une proportion inférieure à un seuil fixé par décret, peuvent déroger à l'obligation de passer une convention pluriannuelle avec le président du conseil départemental et l'autorité compétente de l'Etat et aux règles mentionnées aux 1° et 2° de l'article L. 314-2.
Lorsqu'un établissement opte pour la dérogation prévue à l'alinéa précédent, les résidents bénéficient, le cas échéant, de l'allocation personnalisée d'autonomie dans les conditions prévues aux articles L. 232-3 à L. 232-7.
Lorsqu'un établissement opte pour la convention pluriannuelle mentionnée au I, celle-ci peut ne porter que sur la capacité d'accueil correspondant à l'hébergement de personnes âgées dépendantes. Un décret définit le niveau de dépendance des résidents concernés ainsi que les conditions architecturales requises.
Pour les établissements qui n'ont pas été autorisés à dispenser des soins et ayant opté pour la dérogation mentionnée au premier alinéa, ainsi que pour la partie de la capacité d'accueil non couverte par la convention en application du troisième alinéa, le cas échéant, les modalités de prise en compte et de maintien des financements de l'assurance maladie sont fixées par décret.
Les établissements mentionnés au premier alinéa, ayant opté pour la dérogation, doivent répondre à des critères de fonctionnement, notamment de qualité, définis par un cahier des charges fixé par arrêté du ministre chargé des personnes âgées.
Les établissements mentionnés au premier alinéa exercent leur droit d'option dans des conditions et à une date fixées par décret.
I ter.-Les établissements relevant de façon combinée du 6° du I de l'article L. 312-1 du présent code et de l'article L. 633-1 du code de la construction et de l'habitation qui, d'une part, bénéficient au 31 décembre 2007 d'une autorisation de dispenser des soins aux assurés sociaux et, d'autre part, accueillent des personnes âgées dépendantes dans une proportion inférieure au deuxième seuil mentionné au premier alinéa du I bis sont autorisés à passer la convention pluriannuelle prévue au I pour une partie seulement de leur capacitéd'accueil correspondant à l'hébergement de personnes âgées dépendantes. Les résidents hébergés dans la capacité d'accueil non couverte par la convention bénéficient, le cas échéant, de l'allocation personnalisée d'autonomie selon les modalités prévues aux articles L. 232-3 à L. 232-7.
Les établissements relevant de façon combinée du 6° du I de l'article L. 312-1 du présent code et de l'article L. 633-1 du code de la construction et de l'habitation qui, d'une part, ne bénéficient pas au 31 décembre 2007 d'une autorisation de dispenser des soins aux assurés sociaux et, d'autre part, accueillent un nombre de personnes âgées dans une proportion inférieure au seuil mentionné au I conservent, au-delà du 31 décembre 2007, dans la limite du financement des dépenses relatives à la rémunération des personnels de soins salariés par les établissements et aux charges sociales et fiscales y afférentes, le montant des forfaits de soins attribués par l'autorité compétente de l'Etat au titre de l'exercice 2007. Ces forfaits sont revalorisés annuellement dans la limite du taux de reconduction des moyens retenu au titre de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie applicable aux établissements mentionnés au 3° de l'article L. 314-3-1 du code de l'action sociale et des familles. Les résidents hébergés dans ces établissements bénéficient, le cas échéant, de l'allocation personnalisée d'autonomie selon les modalités prévues aux articles L. 232-3 à L. 232-7.
[...]
(2) Article L313-12-2
Modifié par la loi n°2011-940 du 10 août 2011 - art. 47 (V)
Les établissements et services mentionnés aux 2°, 5°, 7°, 8°, 9°, 11°, 14° et 15° du I de l'article L. 312-1, relevant de la compétence tarifaire exclusive du directeur général de l'agence régionale de santé ou du représentant de l'Etat dans la région et qui atteignent ensemble, en raison tant de leur taille que des produits de leur tarification, un seuil fixé par arrêté des ministres chargés des affaires sociales et de l'assurance maladie, font l'objet pour leur financement d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens signé entre leur personne morale gestionnaire et l'autorité chargée de la tarification. Ce contrat comporte notamment des objectifs de qualité de prise en charge à atteindre.
Les établissements et services, qui font l'objet d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens, peuvent disposer pour son élaboration et sa mise en œuvre des outils méthodologiques fournis par l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux et s'appuyer sur les recommandations de l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux.
(3) Cahier des charges de la Convention Tripartite
(4) Grille AGGIR
Conçue au début des années 90 (modèle GERONTE) pour apprécier l'autonomie des personnes âgées en établissement, la grille AGGIR (Autonomie, Gérontologie, et Groupes Iso Ressources) est utilisée pour la première fois à grande échelle en 1994 en tant que guide d'évaluation dans le cadre de la mise en place de la prestation expérimentale dépendance (PED) dans douze départements volontaires.
Son application est généralisée au plan national en 1997 lors de la création de la prestation spécifique dépendance (PSD) et confirmée en 2001 comme instrument de référence à l'occasion de la transformation de la PSD en allocation personnalisée d'autonomie (APA).
Source : www.social-sante.gouv.fr - Groupe « Société et vieillissement » 01/04/2011 - Séance 3 « Mesure de la dépendance » - Fiche 1 : Mesure de la dépendance - AGGIR - et éligibilité à l'APA (classement en GIR).
(5) Référentiel PATHOS
Pour plus d'informations sur l'outil PATHOS (coupe PATHOS, « pathossification »...) utilisé en vue d'évaluer les besoins en soins des personnes âgées hébergées en EHPAD et d'estimer l'allocation des moyens de médicalisation requis par les établissements, ainsi que sur les autres outils y afférents (application GALAAD...) voir le site de la CNSA, en
Les EHPAD sont soumis à une tarification dite ternaire: les prestations fournies sont dès lors classées en trois sections tarifaires :
Réglementation relative au financement des EHPAD
Nombres de places installées en EHPAD à fin 2014
Source : CNSA - Conseil du 7 juillet 2015
Au 31 décembre 2014, 67 434 places destinées aux personnes âgées étaient installées.
On comptabilisait ainsi :
Les structures permettant d'accompagner les malades Alzheimer continuent de se développer : 21 666 places étaient installées à fin 2014.
Elles se répartissaient ainsi :
Focus sur l'année 2014
En 2014, 11 458 places ont ouvert grâce aux différents financements disponibles (crédits du plan Solidarité grand âge, du plan Alzheimer 2008-2012, crédits sanitaires et redéploiements de crédits).
Par ailleurs, 10 plateformes d'accompagnement et de répit ont ouvert en 2014.
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