Dénutrition et iatrogénie médicamenteuse en EHPAD

Cette étude sera présentée à Mme Michèle DELAUNAY - Ministre déléguée auprès de la Ministre des Affaires Sociales et de la Santé, chargée des Personnes Âgées et de l’Autonomie - à l'occasion d'une visite à l'Agence Régionale de Santé (ARS) d’Auvergne, le vendredi 21 décembre.


Présentation de l’étude

Fin Juin 2011, l’ARS Auvergne a lancé, avec l’appui du CHU de Clermont-Ferrand, une "étude-action" dans les Etablissements d'Hébergement pour Personnes Âgées (EHPAD) visant à lutter contre 2 enjeux de santé publique : la dénutrition et la iatrogénie médicamenteuse.

Cette étude prévue sur 2 ½ ans concerne chacun des 226 établissements de la région.
Elle devrait intégrer 50 % des 18 000 résidents, soit 9 000 personnes.
Le nombre d’EHPAD concerné et l’effectif de personnes âgées étudié sont d’ampleurs inédites en France sur ces 2 thématiques.

Mais, le véritable caractère « novateur » de cette étude est d’inciter chaque EHPAD à optimiser ses modalités de prise en charge.
La stratégie retenue repose sur une sensibilisation sur ces enjeux, un état des lieux spécifique et l’identification des points forts et faiblesses de chaque EHPAD.

En pratique, une équipe se rend dans chaque établissement pour collecter les données.
Suite à l’analyse des résultats, un rapport individuel est transmis à l’EHPAD étudié (environ 40 pages).
Une réunion regroupant 10 à 20 établissements est ensuite organisée.
Elle permet de présenter les résultats régionaux, d’initier des discussions avec des experts du domaine (1), de prodiguer des conseils et des pistes d’amélioration.
Par la suite, l’ARS Auvergne demande aux EHPAD d’élaborer un plan d’action.

Enfin, pour évaluer l’effet des actions correctives mises en oeuvre une étude d’impact est programmée dans les établissements pour 2013.


(1) Le Comité d’experts

Pr. Chopineau (PU-PH, pharmacie CHU Clermont-Fd)
Pr. Jalenques (PU-PH, Psychiatrie CHU Clermont-Fd)
Pr. Lesourd (PU-PH, gériatrie CHU Clermont-Fd)
Dr. Bohatier (Chef du pôle de gériatrie CHU Clermont-Fd )
Dr. Boyer (MCU-PH, pharmacie CHU Clermont-Fd)
Dr. Goyard (Oncogériatre, CHU Clermont-Fd)
Dr. Lecocq (PH, Médecin coordonateur d’EHPAD, Président des médecins coordonateurs du Puy de Dôme)
Dr. Tourtauchaux (PH, Psychiatrie CHU Clermont-Fd)


Etat d’avancement

Après 16 mois d’enquête, les données ont été collectées dans 101 EHPAD accueillant 8 500 résidents (47% des résidents de la région).
L’étude a porté sur un échantillon représentant 64 % des résidents hébergés dans ces établissements, soit 5 453 personnes âgées.

Les résultats préliminaires de l’étude ont été publiés dans une dépêche de l’Agence de Presse Médicale (APM), relayés dans divers journaux (ex : la Montagne, Que choisir, Le monde de la santé…), lors de congrès de pharmacie (HOPIPHARM, SNPHPU) et de gériatrie, ainsi qu’à l’HAS.


Résultats sur les 54 premiers établissements (2 937 résidents étudiés)

En ce qui concerne la dénutrition :

• Un quart des résidents sont dénutris dont 6 % en état de dénutrition sévère.
  Ces résultats sont en accord avec les données obtenus par d’autres études nationales et internationales (taux de dénutrition compris entre 15 et 38 %).
  
  
• Les personnes les plus dépendantes (GIR 1 et 2) et celles qui ingèrent des repas hachés ou mixés sont encore plus exposées.
  La dénutrition a des répercussions graves sur la santé (augmentation de certaines affections et de la mortalité).
  
  
• Il existe une importante disparité inter-établissements.
  Certains ont des stratégies de prise en charge nutritionnelle très complètes et efficaces qui se traduisent par un très faible taux de dénutrition (6-9 %).
  Pour d’autres, les protocoles peuvent être optimisés en ce qui concerne les procédures de dépistage préconisées par la Haute Autorité de Santé, les modalités de prise en charge nutritionnelle et le suivi de l’efficacité de la renutrition.

Pour ce qui est de la iatrogénie, l’analyse des prescriptions révèle :

• Une prise moyenne de 8 médicaments différents par jour et par résident ; 23 % en ingère entre 10 et 15 ; 3 % plus de 15.
  Ceci élève le risque de survenue d’évènements indésirables.
  
  
• Les interactions médicamenteuses de type contre-indiquées et déconseillées (les 2 niveaux les plus graves en terme de risque santé) concernent respectivement 3,4 et 13 % des ordonnances.
  
  
• La qualité de la prescription a également été évaluée à partir de la liste des « médicaments potentiellement inappropriés ».
  Environ les 2/3 des résidents consomment au moins un médicament de ce type.
  A titre d’exemple, les benzodiazépines, sont retrouvés pour 44 % de la population.
  
  
• La situation varie suivant les EHPAD tant au niveau du nombre de médicaments prescrits que des contre-indications.
  Là encore, les données sont conformes à celles publiées dans d’autres études.

Retour d’information aux établissements

Les retours aux établissements sont très encourageants.
Ils confortent l’ARS Auvergne dans les choix de ces thématiques et de l’approche méthodologique.
En effet, l’analyse de l’enquête de "satisfaction" réalisée à l’issue de ces réunions indique que 78 % des EHPAD se déclarent prêts à s’engager pleinement dans une démarche d’amélioration, 22% dans une moindre mesure.
Cette volonté d’engagement se traduit concrètement par 70 % des EHPAD ayant transmis à l’ARS leur plan d’action.


Mise en place d’actions d’accompagnement spécifiques

Pour aider au mieux les EHPAD dans la prise en compte de ces risques, des plaquettes / dépliants / posters sont en cours d’élaboration.
Elles visent différentes insuffisances fréquemment rencontrées et différentes cibles : le résident ou sa famille, les médecins traitants et /ou le personnel de l’EHPAD.

Par exemple :

• Une plaquette d’aide à l’élaboration de la liste préférentielle des médicaments de l’EHPAD intégrant une liste des médicaments qui peuvent être ouverts / écrasés à destination des médecins coordonnateurs.
  
  
• Un poster à apposer dans les infirmeries, cabinets de consultation des EHPAD rappelant les règles d’utilisation des psychotropes.
  
  
• Des plaquettes de sensibilisation des résidents ou leur famille à l’usage des somnifères, des régimes alimentaires ou du suivi de la santé bucco-dentaire.

Conclusion

En résumé, ces premiers résultats confirment l’importante prévalence de la dénutrition et du risque iatrogène dans les EHPAD.
Cependant, comme le suggèrent les données obtenues dans certains établissements, des améliorations sont possibles.
Les retours individualisés aux EHPAD et les réunions collectives de restitution des résultats ont d’ores et déjà permis d’initier une dynamique favorable dont les effets pourront bénéficier à l’ensemble des résidents des EHPAD.


Pour plus d'informations sur l'ARS Auvergne

• http://www.ars.auvergne.sante.fr/