Alzheimer et maladies apparentées: prise en charge

La Haute Autorité de Santé publie deux recommandations de bonnes pratiques dont les principaux objectifs sont identiques:

Promouvoir les techniques de soins non médicamenteuses et éviter les prescriptions inappropriées, systématiques ou prolongées de psychotropes, en particulier de sédatifs et de neuroleptiques.

- L’une de ces recommandations porte sur la prise en charge initiale de l’agitation en cas de confusion aiguë chez la personne âgée,

- l’autre sur la prise en charge des troubles du comportement perturbateurs au cours de la maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées.

Les troubles liés à une confusion aiguë, en particulier lorsqu'ils s’accompagnent d’un état d’agitation et les troubles du comportement dits « perturbateurs » (cris, agitation, agressivité, déambulation) qui peuvent survenir au cours de la maladie d’Alzheimer ou d'une maladie apparentée, sont deux situations cliniques pourvoyeuses de prescriptions de psychotropes à des fins de sédation. Ces prescriptions sont souvent inutiles, inadaptées et peuvent être délétères.

Deux recommandations de bonnes pratiques professionnelles ont été élaborées par la HAS avec l’objectif principal de limiter l’usage des psychotropes dans ces deux situations distinctes:

- « Confusion aiguë chez la personne âgée: prise en charge initiale de l’agitation » ;

- « Maladie d’Alzheimer et maladies apparentées : prise en charge des troubles du comportement perturbateurs ».

Ces recommandations s’intègrent dans la mesure 15 du Plan Alzheimer 2008-2012, mesure pilotée par la HAS, et répondent aux objectifs de réduction de la prescription des psychotropes chez les personnes âgées fixés dans le cadre du programme pilote de la HAS intitulé « Améliorer la prescription de psychotropes chez le sujet âgé ».

Elles complètent également les recommandations portant sur le diagnostic et la prise en charge de la maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées déjà publiées en 2008.

La HAS diffuse simultanément le guide médecin et la liste d’actes et de prestation concernant la maladie d’Alzheimer (ALD 15).

Ces recommandations concernent la prise en charge initiale de tous les patients âgés présentant une confusion aiguë, avec ou sans démence associée. Elles définissent la place et les modalités de réalisation et de suivi d’une sédation médicamenteuse, dans les cas où elle est nécessaire. Les objectifs de ces recommandations sont:

- de limiter la prescription médicamenteuse à ce qui est strictement indispensable ;

- d’assurer dans tous les cas une surveillance attentive de la personne âgée.

=> Ce qu’il faut retenir:

La confusion aiguë est une situation d’urgence médicale, souvent multifactorielle, qui nécessite un diagnostic étiologique et une prise en charge médicale rapides.

Il convient d’arrêter les médicaments pouvant être responsables de la confusion ou ceux non indispensables en adaptant les modalités de l’arrêt à la classe thérapeutique.

Il est recommandé de traiter en premier lieu les facteurs qui favorisent la survenue d’un état de confusion et de débuter par des mesures non médicamenteuses (apaiser la personne, préserver la communication, éviter l’isolement, etc.).

Si ces mesures sont insuffisantes, un traitement pharmacologique peut être nécessaire. Dans tous les cas, il n’est destiné qu’à corriger ponctuellement les symptômes gênants (anxiété majeure ou agitation sévère) pour le patient et son entourage.

Si un traitement pharmacologique est prescrit, il faut privilégier une monothérapie, pendant une durée la plus courte possible (24 à 48 heures au maximum), à une posologie plus faible que chez un adulte jeune, en évaluant l’effet dès la 1ère prise et avant chaque renouvèlement de prescription et en arrêtant le traitement dès le contrôle des symptômes gênants.

Ces recommandations portent sur la prise en charge des troubles du comportement jugés par l’entourage comme dérangeants, perturbateurs ou dangereux pour le patient ou son entourage. Les principaux symptômes sont l’opposition, l’agitation, l’agressivité, les comportements moteurs aberrants, la désinhibition, les cris, les troubles du rythme veille-sommeil, les idées délirantes, les hallucinations, etc.

Les objectifs de ces recommandations sont :

- d’améliorer les pratiques diagnostiques, préventives et thérapeutiques de ces troubles ;

- de promouvoir les techniques de soins non médicamenteuses ;

- d’éviter les prescriptions inappropriées, systématiques ou prolongées de psychotropes, en particulier de sédatifs et de neuroleptiques.

=> Ce qu’il faut retenir:

Ces troubles du comportement perturbateurs sont fréquents dans la maladie d’Alzheimer et les maladies associées. Ils ont une origine multifactorielle. Ils peuvent être déterminés par:

- des facteurs écologiques, liés à l’environnement et à l’entourage (aidants et professionnels),

- des facteurs propres à la personne ou liés à la maladie,

- des causes somatiques intercurrentes, à rechercher et à traiter.

Il est recommandé d’utiliser en première intention des techniques de soins appropriées (attitudes de soins et de communication adaptées à ces patients et à ces troubles). Ces techniques peuvent permettre d’éviter le recours à des traitements médicamenteux.

Les psychotropes n’ont pas d’effet préventif sur la survenue des TCP.

Il n’est pas recommandé de prescrire en première intention et sans évaluation préalable un traitement par psychotrope, en particulier neuroleptique, en cas d’opposition, de cris, de déambulations.

Les psychotropes peuvent être utilisés après contrôle des causes écologiques et somatiques, lorsque les techniques de soins appropriées sont d’efficacité insuffisante, notamment quand la sévérité des troubles du comportement met en danger le patient, altère son fonctionnement, ou est une menace ou une source importante de souffrance pour son entourage.

Les psychotropes sont alors utilisés en synergie avec les techniques de soins. Ils ne doivent jamais être prescrits de manière prolongée et sans réévaluation régulière.